Dichiarazioni sostitutive di CERTIFICAZIONI
(art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in _____________________________________________________________ il _________________ residente in ______________________ via _____________________________ n. _____ tel. ____________ e-mail _____________________________________ PEC ________________________________________ è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A (a)
  [1]		di essere nato/a in(b) _______________________________________________ il _________________;
  [2]		di essere residente in(c) ____________________________ via _________________________ n. _____;
  [3]		di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di(d) ___________________________ oppure ____________________________________________________________________________;
  [4]		di godere dei diritti civili e politici;
  [5]		di essere(e) __________________________________________________________________________;
  [6]		che il proprio stato di famiglia è così composto:
N.
d'ord.	COGNOME E NOME	N  A  S  C  I  T  A	Rapporto di parentela con il dichiarante	
		LUOGO	DATA		
1
2
3
4
5
6
7
8					

					

					

  [7]		di essere tuttora vivente;
  [8]		che il/la figlio/a di nome _________________________________ è nato/a in data _________________
		a _________________________________________________________________________________;
  [9]		che(f) _____________________________________ nato/a in __________________________________ il _________________ in vita residente in _________________________________________________ via _____________________________________________________________________ n. ________, unito/a al/la sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela ___________________________________ è deceduto/a in data _________________ a _______________________________________________;
[10]		di essere iscritto/a nell'(g) _______________________________________________________________ tenuto dalla seguente pubblica amministrazione ____________________________________________;
[11]		di appartenere al seguente ordine professionale ____________________________________________;
[12]		di possedere il seguente titolo di studio ___________________________________________________ rilasciato da (scuola/università) _____________________________ di _________________________;
[13]		di aver sostenuto il/i seguente/i esami ____________________________________________________ presso (scuola/università) __________________________________ di _________________________;
[14]		di possedere la qualifica professionale di _________________________________________________;
[15]		di possedere il titolo di specializzazione di ________________________________________________;
[16]		di possedere il titolo di abilitazione di ____________________________________________________;
[17]		di possedere il titolo di formazione di ____________________________________________________;
[18]		di possedere il titolo di aggiornamento di _________________________________________________;
[19]		di possedere il titolo di qualificazione tecnica di ____________________________________________;
[20]		che la propria situazione reddituale per l’anno _________ è la seguente _________________________ __________________________________________________________________________________;
[21]		che la propria situazione economica per l’anno _________ è la seguente _________________________ __________________________________________________________________________________;
[22] 	di aver assolto ai seguenti obblighi contributivi _____________________________________________ (con indicazione dell'ammontare corrisposto) ______________________________________________;
[23]		di essere in possesso del codice fiscale ___________________________________________________;
[24]		di essere in possesso della partita IVA n. _________________________________________________;
[25] 	di possedere _________________________________________________________________________ _______________________________________________________ come risulta all'anagrafe tributaria;
[26] 	di essere disoccupato/a _______________________________________________________________;
[27] 	di essere pensionato/a ________________________________ con la seguente categoria ___________;
[28] 	di essere studente ____________________________________________________________________;
[29] 	di essere legale rappresentante di: _______________________________________________________;
[30] 	di essere tutore di: ___________________________________________________________________;
[31] 	di essere curatore di: _________________________________________________________________;
[32] 	di essere iscritto/a presso la seguente associazione __________________________________________;
[33] 	di essere iscritto/a presso la seguente formazione sociale (di qualsiasi tipo) ______________________;
[34] 	di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari(h) __________________________ __________________________________________________________________________________;
[35]		di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
[36] 	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
[37] 	di vivere a carico di __________________________________________________________________;
[39] 	di essere a diretta conoscenza dei seguenti dati, riferiti a se stesso/a, contenuti nei registri dello stato civile(i) ____________________________________________________________________________;
[39] 	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
[40] 	__________________________________________________________________________________.
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(l) ___________________________.
Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento (UE) 2016/679.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Data ____________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
________________________________ (m)

(a) Cancellare le voci che non interessano. – (b) Indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la Provincia o lo Stato estero. – (c) Indicare il Comune alla cui anagrafe l'interessato è iscritto. – (d) Indicare il Comune di residenza. Per i residenti all'estero: se nati in Italia, indicare il Comune di nascita; se nati all'estero precisare a quale titolo siano cittadini italiani. – (e) Indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato/a con, unito/a civilmente con, convivente di fatto con, vedovo/a di; già coniugato/a; già unito/a civilmente. – (f) Indicare cognome e nome del defunto (coniuge, ascendente o discendente). – (g) Indicare l'albo, registro o l'elenco pubblico in cui si è iscritti. – (h) Ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio. – (i) Indicare ad es.: generalità, annotazioni di matrimonio, regime patrimoniale, ecc. – (l) Indicare i numeri che non sono stati cancellati. – (m) La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica Amministrazione nonché a gestori pubblici servizi e a privati che vi consentono, i quali sono da me autorizzati al controllo (artt. 2 e 71 D.P.R. n. 445/2000) ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	
"I dati personali conferiti nel presente Modulo vengono trattati nel rispetto del Reg. UE 679/2016 e del DLgs 196/2003 così come novellato dal DLgs 101/2018. L'informativa estesa è disponibile sul sito istituzionale e presso gli Uffici del Comune di Occhieppo Inferiore"	

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare

Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
che ha dichiarato di non  [_] saper firmare   [_] poter firmare.

Timbro

Data ____________________		                 
	__________________________________
									                 (firma per esteso del pubblico ufficiale)