Prot. n. ____________

                                                                                     All'Ufficiale di Anagrafe 
del Comune di OCCHIEPPO INFERIORE 

OGGETTO: 	Dichiarazione di cambiamento dell'intestatario della scheda di famiglia (o del responsabile della convivenza).

Io sottoscritto/a __________________________________________________________________________ nato/a in __________________________________________________________ il ____________________ residente in via ____________________________________________________________ n. _____ int. ___ tel. _______________ e-mail ______________________________ pec ______________________________ in accordo con l'intero/a [_] nucleo familiare [_] convivenza anagrafica dichiaro, ai sensi e per gli effetti del combinato disposto dagli articoli 10, lettera a), e 13 del D.P.R. 30-5-1989, n. 223, il cambiamento 
[_]  dell'intestatario della scheda di famiglia [_] del responsabile della convivenza Sig. ______________________________________________________ [_] deceduto/a 	[_] trasferito/a con il/la Sig. ________________________________________________________________________________ nato/a in __________________________________________________________ il ____________________ componente della medesima [_] famiglia [_] convivenza.
Chiedo pertanto che venga aggiornata la relativa posizione anagrafica. 

Data ____________________				
					
Il/La dichiarante
______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)

Al Comando di Polizia Municipale - S E D E 

A norma dell'art. 4 della legge n. 1228/1954 e dell'art. 18-bis, comma 1, del regolamento di esecuzione (D.P.R. 30 maggio 1989, n. 223), pregasi accertare la effettiva sussistenza dei requisiti previsti dalla legislazione vigente per la registrazione anagrafica di quanto dichiarato. 

Timbro

Data _____________________ 
L'UFFICIALE DI ANAGRAFE
_____________________________________

N. ___________
	
UFFICIO DI POLIZIA MUNICIPALE
Risultanze degli accertamenti eseguiti: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Data _____________________					
L'AGENTE INFORMATORE
_________________________________

L'UFFICIALE DI ANAGRAFE
A norma della legge n. 1228/1954 e del D.P.R. n. 223/1989; 
D I S P O N E
[_] 	di variare l'intestatario della scheda di  [_] famiglia  [_] convivenza dichiarato;
[_] 	l'invio della comunicazione al dichiarante dei motivi di “preavviso di rigetto” a norma dell'art. 10-bis della legge n. 241/1990;
[_] 	di non accogliere la richiesta di cui sopra dandone immediata comunicazione al dichiarante, specificandone i motivi;
[_]	____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Data _____________________					
L'UFFICIALE DI ANAGRAFE

"I dati personali conferiti nel presente Modulo vengono trattati nel rispetto del Reg. UE 679/2016 e del DLgs 196/2003 così come novellato dal DLgs 101/2018. L'informativa estesa è disponibile sul sito istituzionale e presso gli Uffici del Comune di Occhieppo Inferiore".